4 zásady pro posuzování skutečných přínosů a škod léčby

2024 Autor: Malcolm Clapton | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-17 03:50

Pokud nejste lékař, může být obtížné porozumět lékařským předpisům. Expert v oblasti lékařského rozhodování Alexander Kasapchuk, speciálně pro Lifehacker, vysvětlil, jak nezávisle vyhodnotit navrhovanou léčbu.

Doufáme, že vyhledáním lékařské pomoci vyřešíme svůj zdravotní problém nebo alespoň získáme více užitku než škody. Jak však lze pochopit, kolik užitku a škod může léčba přinést? Jak se rozhodujete, zda máte přijmout navrhovanou léčbu nebo podstoupit testy a jak ušetřit peníze a čas?

Na tyto otázky neexistují jednoduché a krátké odpovědi. Principy uvedené v tomto článku vám však pomohou lépe porozumět skutečným přínosům a rizikům zdravotnických služeb a pomohou vám lépe se rozhodovat v oblasti zdraví.

1. Nezapomeňte na jmenovatele

Zvažte následující frázi:

Studie prokázaly, že léčba X snižuje riziko závažných onemocnění o 50 %.

Podobné zprávy často kolují v televizi a dalších médiích. Mainstreamová medicína nabízí pacientům řadu služeb a léků, které lze takto popsat.

Chtěli byste podstoupit tento druh léčby? Zdá se, že odpověď by měla znít „rozhodně ano“, ale ne vše je tak jednoduché.

50% snížení nemocnosti u lidí užívajících drogu X se zdá být přesvědčivým důkazem její účinnosti. Ve skutečnosti tato zpráva neříká téměř nic o skutečné hodnotě takové léčby a o tom, zda byste ji měli podstoupit. Tuto zprávu nemůžeme správně pochopit, protože neříká, jak často se nemoc rozvíjí bez léčby.

Jak to funguje

Představte si následující situaci:

Ve skupině 1000 lidí bez léčby se u všech lidí rozvine těžké onemocnění. Pokud všichni lidé užívají lék X, polovině z nich se podaří vyhnout se rozvoji nebezpečné nemoci.

500 / 1 000 × 100% = 50%.

V takové situaci není pochyb o tom, že droga X je velmi cenná. Jen relativně málo v současnosti dostupných lékařských zákroků je tak účinných.

Nyní si představte jinou situaci, blíž realitě. Ve skupině 1000 lidí bez léčby onemocní pouze dva lidé. Když jsou všichni lidé (1000) léčeni, výskyt se sníží na polovinu, ze dvou na jednoho z 1000.

I když ve výsledku také skončíme s 50% relativním snížením výskytu (1/2 × 100 % = 50 %), vzhledem k nízkému výskytu onemocnění u lidí, kteří se neléčí (jmenovatel), lék není žádný delší jako atraktivní.

Co je užitečné

Pokud vám lékař nebo lékárník navrhne preventivní léčbu nebo preventivní prohlídku, zeptejte se ho:

1. Proč si myslíš, že jsem v ohrožení?
2. Jaká je pravděpodobnost, že onemocním, pokud se nebudu léčit nebo nebudu testovat?
3. Jak přesně mi tento lék (test) může pomoci?
4. Jak pravděpodobné je, že léčba (vyšetření) bude přínosná a jaká je pravděpodobnost, že bude škodlivá?

2. Pokuste se najít ukazatele vyjádřené v absolutních hodnotách

Nyní je na veřejných i soukromých klinikách pacientům nabízeno mnoho služeb s malým přínosem: screening rakoviny prsu, rakoviny prostaty, aneuryzmatu aorty a další. Bohužel často dochází k případům, kdy se pacienti místo adekvátního informování děsí možných následků nebo se stydí za nevšímavý přístup ke svému zdraví.

Abyste se ochránili před takovými manipulacemi, je důležité naučit se porozumět tomu, jak velké jsou skutečné výhody a skutečné škody služeb. I když jsme schopni porozumět procentům a statistikám s dostatečnou pozorností a tréninkem, naše mysl není na zpracování takových informací dostatečně vybavena. V průběhu většiny lidských dějin se lidé s tímto typem informací nemuseli vypořádat, a proto v nás snadno způsobují kognitivní zkreslení.

Mnohem známější a tedy pro nás mnohem srozumitelnější jsou informace prezentované ve formě absolutních hodnot nebo přirozené frekvence událostí.

Jak to funguje

Příklad č. 1

Přeložme nám již známý příklad s účinností léku X do tohoto formátu:

Bez léčby se onemocnění rozvine u dvou lidí z 1000. Jedná se o přirozený výskyt onemocnění.

Když se léčí 1000 lidí:

• jedné osobě se díky léčbě podaří vyhnout se rozvoji vážného onemocnění;
• jedna osoba navzdory léčbě onemocní;
• 998 lidí se léčí nadarmo, protože ani bez léčby by se u nich nemoc nikdy nerozvinula.

Tato prezentace informací je transparentnější a jasně ukazuje všechny důležité výsledky: kolika lidem léčba pomohla a kolik lidí bralo lék nadarmo.

Výhody mnoha lékařských služeb jsou skvělé a zřejmé. Je těžké přeceňovat hodnotu traumatologického ošetření, některých stomatologických služeb, očkování, léčby akutních infekcí a tak dále. Přitom mnoho dalších lékařských služeb má jen okrajovou využitelnost. Některé moderní možnosti včasné diagnostiky rakoviny prospívají pouze jednomu nebo několika lidem z 1 000–2 000 pacientů.

Příklad č. 2

Výsledky velkých randomizovaných studií ukazují, že preventivní mamografie snižuje riziko úmrtí na rakovinu prsu o 15–29 %. Tím neříkám, že screening rakoviny prsu je absolutní volbou pro všechny ženy a že ženy, kterým se nepodaří, berou své zdraví nedbale.

Vzhledem k tomu, že ve skupině 1000 žen ve věku 50 let zemře během příštích 10 let asi šest na rakovinu prsu, skutečné přínosy testování jsou následující:

• Na 10 let pomáhá prodloužit život jedné nebo dvěma ženám ze 2000 dřívějším zahájením léčby.
• Zbylých 1998 žen nebude mít využití a některé z nich budou trpět nedokonalou mamografií.

Když uvážíte transparentní údaje o účinnosti a negativních důsledcích preventivní mamografie, je jasné, že rozhodnutí o screeningu rakoviny prsu není vůbec jednoduché. Pokud ženy nevidí přínos tohoto průzkumu, mají plné právo ho odmítnout a nikdo nemá věcné důvody je označovat za nezodpovědné za takové rozhodnutí.

Příklad č. 3

Obdobná situace je se screeningem rakoviny prostaty u mužů. Systematické provádění tohoto vyšetření u mužů ve věku 54 až 69 let po dobu 13 let je spojeno s 30% snížením rizika úmrtí na karcinom prostaty.

Agresivní formy rakoviny prostaty jsou však poměrně vzácné a po převedení na transparentnější formu tento indikátor znamená následující:

• Pokud 1000 mužů ve věku 54–69 let každých pár let po dobu 13 let podstoupí PSA test, toto vyšetření výrazně prodlouží život jednomu až dvěma mužům díky časnějšímu záchytu agresivní formy onemocnění. Kdo z 1000 mužů z toho bude mít prospěch, nelze dopředu odhadnout.
• Pro zbývajících 999–998 mužů v této skupině bude screening zbytečný a někteří muži budou trpět screeningem PSA.

V případě screeningu rakoviny prostaty tedy také není konečné rozhodnutí zřejmé, to může učinit pouze muž sám.

Příklad č. 4

Správné pochopení statistických ukazatelů je nutné i v jiných situacích. Například když se pacienti bojí užívat léky, které přinášejí značné výhody s relativně malými riziky.

V lékařské literatuře o interpretaci statistických ukazatelů se často uvažuje o incidentu, ke kterému došlo v Anglii v roce 1995. Poté, co Britský výbor pro bezpečnost léčiv oznámil, že „užívání kombinované antikoncepce třetí generace zvyšuje riziko hluboké žilní trombózy na nohou o 100 %, mnoho žen se vyděsilo a přestalo tyto antikoncepce užívat.

Trombóza může být nebezpečná, protože migrace sraženiny může vést k ucpání důležitých krevních cév (tromboembolismus) a smrti. Jak oprávněná však byla panika ve skutečnosti oprávněná a pomohly jim ženy odstupující kombinované antikoncepce lépe se o sebe postarat?

Výsledky studií, ve kterých bylo pozorováno zvýšené riziko trombózy, byly následující:

• U žen, které užívaly kombinovanou antikoncepci druhé generace, se rozvinula trombóza s frekvencí jedna ze 7 000 žen.
• U žen, které užívaly antikoncepci třetí generace, se rozvinula trombóza s frekvencí 2 ze 7 000 žen.

Ve skupině užívající kombinovanou antikoncepci třetí generace se tedy relativní riziko trombózy skutečně zvýšilo o 100 % (dvakrát), ale absolutní nárůst byl jeden případ navíc na 7 000 žen.

Následná vlna opouštění kombinované antikoncepce měla za následek téměř 13 000 nechtěných těhotenství, a to i mezi dospívajícími. A co je nejdůležitější, ženy, které otěhotněly po odmítnutí antikoncepce, nejenže riziko trombózy a tromboembolie nesnížily, ale ještě zvýšily. Faktem je, že během těhotenství je riziko vzniku tromboembolie téměř třikrát vyšší (asi 29 případů na 10 000 žen) než při užívání kombinované perorální antikoncepce.

Tento příklad ukazuje, že informace prezentované ve formě přirozené frekvence událostí umožňují adekvátněji posoudit skutečné přínosy a skutečné škody drog a jiných lékařských služeb.

Co je užitečné

Abyste si mohli vybrat služby, které vás skutečně zajímají, a vytvořit realistická očekávání od zdravotní péče, musíte se naučit klást svým lékařům ty správné otázky:

1. Co se stane, když odmítnete vyšetření nebo léčbu?
2. Jak naléhavé je vyšetření nebo léčba potřeba?
3. Jaké vědecké důkazy podporují proveditelnost nabízených služeb?
4. Jakou škodu mohou tyto zásahy způsobit?
5. Je možné problém vyřešit nějakým jiným způsobem, včetně levnějšího nebo bezpečnějšího?

Na tyto otázky musí lékař poskytnout odůvodněné odpovědi. Podrobnější rady k lékařskému rozhodování viz.

3. Ujistěte se, že zpráva používá stejné srovnávací skupiny

Když je nabídnuta léčba, zejména pod rouškou inovativní metody, zeptejte se na rizika a ujistěte se, že informace o různých výsledcích jsou vyjádřeny pomocí stejných srovnávacích skupin.

Jak to funguje

Zvažte následující zprávu:

Léčba funguje u 10 z 1000 pacientů, ale u 2 ze 100 pacientů způsobuje závažné nežádoucí účinky.

Zpočátku se může zdát, že mnohem více pacientům léčba prospívá, než škodí. Ve skutečnosti tomu tak není. Díky použití různých srovnávacích skupin a naší přirozené tendenci ignorovat jmenovatele vytváří sdělení silnou kognitivní iluzi.

Vše se vyjasní, pokud ukazatele prospěchu a škod přivedeme k jedinému jmenovateli, například na 1 000:

Léčba pomáhá 10 z 1 000 pacientů, ale způsobuje závažné nežádoucí účinky u 20 z 1 000 pacientů.

Ukazuje se, že skutečné riziko léčby je dvojnásobkem jejího přínosu.

Pro snazší porovnání ukazatelů prezentovaných jako zlomky s různými jmenovateli můžete zlomek také převést na procenta.

Porovnejme například zlomky 1/5 a 1/9:

• 1/5 × 100 = 20 % (20 lidí ze 100);
• 1/9 × 100 = 11 % (asi 11 lidí ze 100).

Co je užitečné

Naštěstí jen několik zdravotních problémů vyžaduje skutečně naléhavou akci. Pokud lze řešení problému na chvíli odložit, může to být docela užitečné:

1. Prozkoumejte jej podrobněji porovnáním informací z různých zdrojů.
2. Porovnejte výhody a nevýhody různých schopností.
3. Získejte druhý názor.

4. Věnujte pozornost emocionálnímu rámci sdělení a snažte se jej změnit

Představte si tuto situaci:

Pacient je požádán, aby si vybral mezi operací a rehabilitační léčbou. Na konzultaci lékař informuje, že během operace jeden pacient ze 100 umírá na komplikace.

Jaký máte pocit z takové operace?

Nyní si představte, že lékař řekne: „Bezpečnost operace je 99%; ze 100 pacientů, kteří podstoupí operaci, je 99 pacientů v pořádku."

Může se zdát, že v druhém případě mluvíme o nějaké jiné operaci, ale z matematického hlediska jsou obě zprávy ekvivalentní. Jen jejich emoční nastavení je jiné.

Jak to funguje

Zprávy, které jsou formulovány v negativním emocionálním rámci, bereme mnohem vážněji, zejména pokud jde o možnost katastrofických ztrát. V pravěké minulosti takové přizpůsobení pravděpodobně pomáhalo lidem být opatrnější a přežít, ale v současnosti musíme stále častěji přehodnocovat, jak užitečný je takový postoj.

Když čelíte jednostranné zprávě, zkuste ji přeformulovat tak, aby zahrnovala všechny důležité výsledky:

Ze 100 pacientů, kteří podstoupí operaci, jeden pacient zemře a u 99 je vše v pořádku.

Negativní emocionální formulace jsou často používány zastánci očkování. K ospravedlnění svého postoje využívají kromě pseudovědeckých závěrů i emocionální manipulaci. Pozornost diváků zaměřují na extrémně vzácné případy dětí postižených očkováním a ignorují další, pozitivní část příběhu – obrovské množství dětí, které byly běžně očkovány a které díky tomu získaly ochranu před nebezpečnými infekcemi.

Co je užitečné

Když potřebujete učinit lékařské rozhodnutí, zkuste přesunout svou pozornost od emocí k číslům a faktům. Abyste se to naučili, procvičte si různé způsoby prezentace informací.

Výsledek

Výhody těchto principů nespočívají v nalezení jediného správného řešení (ve skutečnosti neexistuje), ale v rozhodnutí, které vám bude nejvíce vyhovovat, na základě vašeho postoje k riziku a cílů, které si stanovíte..

Samozřejmě, toto není úplný seznam toho, co je potřeba pro lepší lékařské rozhodování, ale mít tyto dovednosti vám již umožní lépe se orientovat mezi množstvím lékařských zpráv a služeb.