Závislost na videohrách jako diagnóza: co znamenají změny v mezinárodní klasifikaci nemocí

2024 Autor: Malcolm Clapton | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-17 03:50

Co je ICD a jak tento dokument mění naše chápání duševního zdraví.

Světová zdravotnická organizace nedávno zveřejnila, že WHO vydala novou Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN 11), jedenácté vydání Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-11). Popisuje 55 000 nemocí, zranění a poruch, včetně duševních a behaviorálních.

Autoři MKN-11 navrhli zvážit řadu již známých poruch jiným způsobem než dosud a do lékařské praxe bude zaveden nový typ závislosti - na počítačových hrách. Klinický psycholog Giorgi Natsvlishvili vypráví více o tom, co je ICD a jak příští vydání tohoto vydání mění naše chápání duševní normy.

Vytvoření jednotného jazyka, ve kterém komunikují výzkumníci z různých zemí, je nezbytné pro rozvoj jakékoli vědy. Medicína není výjimkou. Zde se o kontaktu s kolegy z různých zemí ani nemusíte bavit. Lékaři si potřebují rozumět i na úrovni jednoho města. Za tímto účelem byla vynalezena nomenklatura nemocí a jejich klasifikace.

Mezinárodní klasifikace nemocí je globální standardní metodika pro sběr dat o úmrtnosti a nemocnosti. Organizuje a kóduje zdravotní informace používané pro statistiku a epidemiologii, zdravotní management, alokaci zdrojů, monitorování a hodnocení, výzkum, primární zdravotní péči, prevenci a léčbu. Pomáhá pochopit celkovou zdravotní situaci v zemích a skupinách populace.

Mezinárodní klasifikace nemocí je pravidelně aktualizována a v současné době se připravuje k implementaci jedenáctá revize MKN-11 (revize Mezinárodní klasifikace nemocí 11). Každá revize zohledňuje nejnovější pokroky v medicíně a zavádění nových přístupů jak v administrativní evidenci pacientů, tak v léčbě a rozboru různých onemocnění. MKN využívají nejen lékaři, ale také zdravotní sestry, vědečtí výzkumníci, různí administrativní pracovníci zdravotnických zařízení, pojišťovny a různí poskytovatelé zdravotní péče.

MKN-11 bude předložen Světovému zdravotnickému shromáždění v květnu 2019 a vstoupí v platnost 1. ledna 2022. Ve zbývající době lze v klasifikaci provést řadu změn, které změní směr vývoje lékařské diagnostiky a postoje k některým nemocem. MKN-11 je první revize, kterou může změnit nejen výbor specialistů WHO, ale i další zainteresované strany. K tomu se budou muset zaregistrovat na speciálním webovém portálu WHO.

Je třeba připomenout, že ICD přes veškerou svou váhu a význam není jediným a posledním slovem, kterým se lékaři na celém světě řídí. Existují také národní lékařské asociace, takže diagnóza jednotlivých poruch a kritéria pro jejich udělení se mohou v jednotlivých zemích lišit. To platí i pro duševní poruchy, o kterých bude řeč v našem článku.

Například předchozí revize, MKN-10, Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN-10), přijatá v roce 1990, rozšířila hranice duševní normality vyloučením homosexuality ze seznamu nemocí. A ačkoli mezi odborníky v této věci přetrvávají dodnes spory a egodistonická homosexualita byla jako diagnóza zachována v MKN-10, byl to významný krok, který ovlivnil snížení stigmatizace lidí s homosexuální orientací po celém světě.

Dá se říci, že změny ve třídě duševních poruch a poruch chování, které jsou zavedeny v MKN-11 Proces pro rozvoj kapitoly MKN-11. Rozšiřují oproti minulému vydání hranice normy i duševní poruchy a poruchy chování? Podívejme se na tuto problematiku v kontextu schizofrenie, poruch osobnosti a závislosti na hazardních hrách – které se mohou stát novým stigmatizujícím faktorem.

Schizofrenie

Schizofrenie je duševní porucha s velmi bohatou historií. Až dosud, když lidé mluví o šílenství, mají na mysli schizofrenii. Je to jeden z nejpopulárnějších stavů duševního zdraví v populární kultuře. V souladu s tím je postoj ke schizofrenii, stejně jako k jakémukoli prvku masové kultury, zásadně odlišný jak ve společnosti, tak mezi odborníky.

Termín „schizofrenie“zavedl Eigen Bleuler v roce 1908. Onemocnění bylo charakterizováno jako endogenní a polymorfní, symptomatologie nebyla ve svém kvalitativním obsahu jednotná a bylo obtížné předvídat výsledek vývoje onemocnění. V tomto ohledu se vedla debata o tom, jak vhodné je rozlišovat schizofrenii jako samostatnou poruchu. Později většina odborníků souhlasila s izolací schizofrenie jako samostatného onemocnění, ale tím diskuse neskončily.

Po celé dvacáté století se hodně polemizovalo o tom, jak analyzovat příznaky schizofrenie – jako jeden proces, nedělitelný celek (Kronfeld) nebo jej rozdělit na negativní (útlum jakékoli mozkové funkce, např. porucha paměti) a pozitivní (když něco nového jako produkt naší psychiky, např. halucinace) symptomatologie (Kraepelin).

Dohadovali se také o tom, jak by se schizofrenie měla léčit – v závislosti na pochopení její podstaty. Pokud ji považujeme za endogenní poruchu, pak schizofrenie je onemocnění mozku, které se léčí výhradně léky. Pokud se bavíme o exogenní poruše, pak je schizofrenie nemocí rodiny nebo společnosti a k vyléčení pacienta je potřeba změnit situaci. Můžete také použít multidisciplinární přístup kombinující první dva.

V diagnostice nakonec zvítězil strukturalistický přístup, který zohledňuje dělení na negativní a pozitivní symptomy. Pokud jde o léčbu, někteří specialisté zastávají multidisciplinární přístup, zatímco jiní se dívají na schizofrenii jako na výlučně endogenní poruchu.

Donedávna se schizofrenie navrhovalo rozlišovat podle typu průběhu a formy. V MKN-10 tedy vynikají mimo jiné následující formy:

• Paranoidní forma schizofrenie, u nichž v klinickém obraze dominují poměrně přetrvávající, často paranoidní bludy, obvykle doprovázené halucinacemi, zejména sluchovými a poruchami vnímání. Poruchy emocí, vůle, řeči a katatonické příznaky (nadměrný svalový tonus, při kterém se pacient buď hodně hýbe a mluví, nebo naopak upadá do strnulosti a strne) chybí nebo jsou poměrně slabé.
• Hebefrenní forma schizofrenie, ve kterém dominují afektivní (emocionální) změny. Bludy a halucinace jsou povrchní a fragmentární, chování je směšné a nepředvídatelné, manýrové. Nálada je proměnlivá a neadekvátní, myšlení je neuspořádané, řeč je nesouvislá. Existuje tendence k sociální izolaci. Prognóza bývá nepříznivá kvůli rychlému nárůstu „negativních“symptomů, zejména afektivního oploštění (pacient přestává prožívat a projevovat emoce) a ztráty vůle.
• Katatonická forma schizofreniev jehož klinickém obrazu dominují střídavé psychomotorické poruchy polárního charakteru, jako je kolísání mezi hyperkinezí (mimovolní pohyby končetin) a strnulostí (ztuhnutí) nebo automatické podřízení (nadměrná poslušnost) a negativismus (pacient buď jedná v rozporu s lékařem, nebo nedělá nic a nereaguje na pokyny lékaře).

V novém vydání MKN již nenajdeme dělení schizofrenie do různých forem. MKN-11 vyzývá specialisty, aby zhodnotili projevy symptomů u pacienta, přičemž věnovali větší pozornost deskriptorům, které rozšiřují chápání stavu pacienta s konkrétní diagnózou, jako jsou „negativní symptomy u primárních psychotických poruch“, „depresivní symptomy v primární psychotické poruchy“a tak dále. Samotná schizofrenie se nyní dělí pouze podle počtu epizod a jejich trvání.

Deskriptory byly zjevně zavedeny pro jemnější a flexibilnější diagnózu, úplnější popis existujících symptomů. Faktem je, že podle mnoha odborníků může současná diagnóza schizofrenie skrývat zcela odlišný obsah a ne vždy pacienti se stejnou diagnózou vykazují podobný obraz nemoci. Nový přístup umožní individuálnější přístup k pacientům, což pravděpodobně rozšíří hranice „normálnosti“.

Za prvé, osoby trpící schizofrenií již nelze terminologicky přesně spojovat se slovem „schizofrenici“. Za druhé změní přístup lékařů a zdravotnického personálu k procesu léčby a péče.

Nicméně vzhledem k aktivnímu rozvoji neurověd lze v následujících letech očekávat další změnu pohledu na schizofrenii i úhlu vývoje psychiatrie ve vztahu k tomuto onemocnění.

Poruchy osobnosti

Poruchy osobnosti nebo psychopatie jsou také běžně k vidění v populární kultuře. Nebudeme se zabývat diagnostickými rozdíly mezi západními a ruskými přístupy, které existují a jsou velmi důležité pro budování dialogu mezi specialisty z různých zemí. Místo toho se v novém vydání MKN zaměříme na to, jak se změnily představy o poruchách osobnosti.

V současné době se termín „psychopatie“jako diagnóza již dlouho nepoužívá: nyní byl nahrazen pojmem „porucha osobnosti“. V této části však budeme hovořit jak o termínu „porucha osobnosti“, tak o termínu „psychopatie“vzhledem k tomu, že je stále používán v akademických a odborných kruzích. Pro další vyprávění je však třeba pochopit, že jsou nějakým způsobem totožné.

Tyto poruchy pokrývají několik oblastí osobnosti a jsou téměř vždy úzce spojeny s vážným osobním utrpením a sociálním zhroucením.

Tyto poruchy se obvykle objevují (ale nejsou vždy odhaleny) v dětství nebo dospívání a pokračují i v pozdějším věku.

Doktrínu psychopatií vyvinul domácí psychiatr Pyotr Borisovič Gannushkin. Tuto poruchu nazval „konstituční psychopatií“a identifikoval mnoho různých typů psychopatií, jako jsou schizoidní, nevyzpytatelné, hysterické a tak dále. Každý typ byl podrobně popsán, ale potíž v diagnostice byla v tom, že Gannushkin uvedl extrémní varianty závažnosti této poruchy, které nejsou tak časté.

Na Západě podobný přístup vyvinul Emil Kraepelin, jehož koncept (stejně jako Gannushkinův) se používá v moderní praxi.

Rozdělení psychopatií na určité typy však nevyvolalo patřičnou důvěru odborníků, protože u pacientů není neobvyklé, že vykazují symptomy odpovídající několika poruchám osobnosti.

V MKN-11 byl přístup změněn: jeho autoři odmítli zdůrazňovat typy poruch osobnosti. Nyní je diagnóza psychopatií jakýmsi konstruktérem. Prvním krokem je ujistit se, že psychopatie obecně probíhá. MKN-11 navrhuje následující kritéria pro poruchy osobnosti v MKN-11:

1. Přítomnost progresivních poruch v tom, jak člověk myslí a jak cítí sebe, ostatní a svět kolem sebe, což se projevuje neadekvátními metodami poznávání, chování, emočních prožitků a reakcí.
2. Odhalené maladaptivní vzorce jsou poměrně rigidní a spojené s výraznými problémy v psychosociálním fungování, což je nejvíce patrné v mezilidských vztazích.
3. Porucha se projevuje v různých interpersonálních a sociálních situacích (to znamená, že není omezena na konkrétní vztahy nebo situace).
4. Porucha je relativně stabilní v čase a má dlouhé trvání. Nejčastěji se porucha osobnosti poprvé objevuje v dětství a projevuje se vysloveně v dospívání.

Stojí za zmínku, že tato kritéria jsou velmi podobná kritériím navrženým P. B. Gannushkinem, jejichž dodržování potvrdilo přítomnost psychopatie:

• totalita - určité osobnostní rysy ovlivňují celý duševní a společenský život člověka;
• stabilita - během života nejsou příznaky vyrovnány;
• sociální nepřizpůsobení způsobené osobnostními rysy.

V budoucnu ICD-11 navrhuje určit závažnost průběhu a teprve poté - některé osobnostní rysy u každého jednotlivého pacienta.

Lze tedy hovořit o posunu zaměření od stanovení diagnózy v podobě konkrétní poruchy s popisem odpovídajícího chování k mechanismu poruchy a její struktuře. Na první pohled se to děje s cílem pomoci lékaři stanovit přesnější diagnózu. Tím se však mění samotný koncept poruch osobnosti, na kterém závisí zejména způsob léčby. Ukazuje se, že inovace v MKN-11 zpochybňují psychoterapii pacientů s poruchami osobnosti. Co se nabízí na oplátku a zda tyto změny budou k lepšímu, zatím není jasné.

Závislost na hazardních hrách

Závislosti v nejširším slova smyslu jsou dvojího druhu: spojené s užíváním psychoaktivních látek a spojené s návykovým (náchylným ke vzniku různých nechemických závislostí) chováním. Závislost na hazardních hrách zahrnutá v MKN-11 patří do druhého typu a zahrnuje závislost na počítačových hrách.

MKN-11 tuto poruchu označuje jako „poruchu hraní“. Všimněte si, že to není totéž jako závislost na hazardních hrách nebo hazard - patologická závislost na hazardních hrách. Pravda, popis hazardu podle MKN-11 je zcela totožný s popisem poruchy hazardu. Mají stejná kritéria:

1. Porušení kontroly nad hraním (například začátek, frekvence, intenzita, trvání, ukončení, kontext).
2. Větší přednost se dává hazardním hrám / počítačovým hrám. Jsou důležitější než jakákoli jiná činnost.
3. Pokračování nebo ještě větší zapojení do hazardu / počítačových her.
4. Tato závislost by měla být pozorována po dobu nejméně 12 měsíců.

Přes zdánlivou jednoduchost v popisu diagnostických kritérií může při diagnostice poruchy hry nastat mnoho obtíží. Faktem je, že počítačové hry jsou velmi široká oblast. Aby porozuměl principům její práce, musí se lékař sám seznámit s určitým počtem her, nebo, ať to zní jakkoli vtipně, absolvovat vzdělávací kurz, aby pochopil, že hry mohou být různé a ne všechny skutečně dokážou stát se spouštěčem návykového chování.

MKN-11 upozorňuje na skutečně existující problém – závislost na hrách jako jednu z forem návykového chování. Samotný fakt nechemické závislosti často naznačuje, že se zvyšuje pravděpodobnost rozvoje chemické závislosti. To je to, na co si opravdu musíte dát pozor. Zavedení takové diagnózy však vyvolává obavy a zde je důvod.

Pro začátek si můžete položit rozumnou otázku: proč množit příznaky? Závislost na hazardních hrách může být založena na různých problémech: konflikty s rodiči, tendence unikat před vlastním selháním, pochybnosti o sobě samém atd. Jakýkoli problém tohoto druhu může stát za mnoha nechemickými závislostmi (ke kterým ta hra patří). Měli bychom vyčlenit závislost na hazardních hrách jako samostatnou poruchu?

Zde se zdá být úspěšnější diagnostický přístup implementován v situaci s poruchami osobnosti. Nejprve by totiž bylo možné vyčlenit přítomnost závislosti, pak přejít k jejím zobecněným charakteristikám (např. je spokojená doma, na ulici, v extrémních podmínkách a podobně). Dále můžete přistoupit ke specifičtější vlastnosti.

Dalším problémem je, že za „závislostí na hazardu“může být velmi častý příběh o hledání kontaktu s vrstevníky nebo touze hrát hry s dobrou zápletkou – to je ostatně podobné touze přečíst si zajímavou knihu.

Nezapomínejte ani na e-sporty, které mohou být také důvodem mnohahodinového „mrznutí“u počítače (otázku osobních vlastností těch, kteří preferují tento druh sportu, si necháme na zákulisní diskuze).

Stojí za zvážení (a to je také uvedeno v MKN-11), které hry – online nebo offline – hrají děti. Různí výzkumníci (Andrew Przybylski, Daphne Bavelier) prokázali, že hry mohou být škodlivé i prospěšné. Komplexní hry se složitými systémy ovládání a/nebo zajímavým dějem jsou přínosné.

Pokud jde o online hry, věci jsou trochu složitější. Mnoho online her má jiný druh systému odměn, a pokud se hratelnost změní v neustálou snahu o dosažení těchto úspěchů, může skutečně dojít k maladaptivnímu zařazení do hry. Teprve potom můžeme mluvit o nechemickém závislém chování.

Pochybnosti vzbuzuje také kritérium pro pozorování takových příznaků po dobu jednoho roku nebo déle. K psychiatrovi s potenciálním dítětem „závislým na hrách“s největší pravděpodobností přijdou rodiče, kteří o trhu počítačových her nic nevědí. Stejně jako psychiatr sám. Děti díky tomu dostanou nepodloženou diagnózu, která v tomto přístupu vyvolává největší nedůvěru.

Kromě toho je nepravděpodobné, že dítě bude pozorováno po celý rok. S největší pravděpodobností si uděláme obrázek o mnoha rodinách, ve kterých jsou děti po škole ponechány samy sobě: samy si připravují jídlo, dělají úkoly a rozhodnou se odpočívat u počítače. Zde se odehrává jejich setkání s rodiči. Jak objektivní bude taková anamnéza?

Ale je tu ještě jedna důležitá otázka. Vede nová interpretace poruch v MKN-11 ke stigmatizaci herní komunity? Lidé, kteří hrají počítačové hry, jsou již napadáni starší generací, která počítač považuje za hračku, která vyžaduje čas a peníze (což není vždy pravda, i když se to stává).

Závislost na počítačových hrách jako copingové strategii samozřejmě může a s největší pravděpodobností také může. Ale pokud se bavíme o praxi, tak ta je vzácná, mnohem méně častá než případy rodičovské úzkosti o jejich dítě „závislé na hrách“.

Můžeme tedy říci, že zavedení MKN-11 rozšiřuje hranice normy? Asi ne. Ale samotná norma se pravděpodobně změní.

Změny provedené v MKN-11 jsou zaměřeny na zjednodušení diagnostického procesu. A to může ovlivnit nejen specialisty, ale i postoj samotných pacientů k jejich onemocnění.

Rozhodně můžeme mluvit o novém pohledu na různé poruchy. Do budoucna by to mělo pomoci jejich léčbě. Moderní věda zná situace, ve kterých není potřeba vymýšlet nová komplexní řešení, někdy stačí změnit koncepci, samotný přístup k problému.